Vuonna 1977 Teneriffalla tapahtui yli 580 ihmishenkeä vaatinut lento-onnettomuus. Turman syiden selvittämisessä ymmärrettiin, että virheistä täytyy oppia.

Niin kauan kuin ihmiset suunnittelevat, tekevät ja lentävät lentokoneita, inhimillisiä virheitä tapahtuu. Virheistä voi myös oppia. Koska virheitä joka tapauksessa tapahtuu, niistä on otettava kaikki hyöty irti. Saatu informaatio on käytettävä oppimisen herätteenä ja toiminnan kehittämiseen. Jokainen havaittu ja kerrottu virhe on mahdollisuus kehittää toimintaa, se ei ole merkki huonoudesta.

Virhepankista hyöty irti

FISEn rakennusvirhepankki on julkinen verkkopalvelu, joka sisältää tietoa toteutuneista rakennusvirheiksi tulkituista ongelmatilanteista. Virhepankin tavoitteena on saada virhepankista arkinen työkalu virheiden ennaltaehkäisemiseen.

Jakamalla tietoa toteutuneista ongelmista voidaan estää toistuvia virheitä ja näin edistää laadukasta ja kestävää rakentamista. Mitä vähemmän rakentamisessa on virheitä, sen parempi on myös toimialan maine.

Avoimesti toimien myös ilmailualalla on kyetty vähentämään merkittävästi vakavia virheitä. Avoimuudella on saatu toimintakulttuuri selkeästi turvallisemmaksi. Kyse on ollut ennen kaikkea kaikkien toimintaketjuun osallistuvien asennemuutoksesta.

Virheitä ei peitellä ja ne käsitellään systemaattisesti. Jatkuva häiriö- ja vikailmoitusraporttien määrän kasvaminen nähdään turvallisuuskulttuurin paranemisena, eikä päinvastaisesti heikkenemisenä. Työtä tehdään herpaantumatta jatkuvasti ymmärtäen, että turvallisuuskulttuuri ei ole koskaan täysin valmis muuttuvassa toimintaympäristössä.

Systemaattinen suhtautuminen

Julkisen rakennusvirhepankin johtoajatuksena on hyvä systemaattinen asennoituminen virheisiin. Rakennushankkeille on tyypillistä eri tahojen edustajista muodostuva organisaatio, työn ketjuttaminen, työn tekeminen ympäri vuorokauden, vahvat alakulttuurit ja kiire. Tällaisessa toimintaympäristössä inhimilliset virheet ovat väistämättömiä.

Ihminen oppii yrityksen ja erehdyksen kautta. Jos tiedostaa tehneensä virheen, ei yleensä tee samaa virhettä uudestaan. Syyllistäminen ei vähennä merkittävästi virheiden esiintymistä ja seurausten vakavuutta.

Tarvitaan systeemin muutosta, jossa avoimuus ja luottamuksellinen ilmapiiri ovat toiminnan lähtökohtina. Sen sijaan, että virheitä piilotellaan, ne valjastetaan toiminnan kehittämisen tarpeisiin.

Oppivassa organisaatiossa voidaan oppia myös virheistä, joissa ei ole ollut itse osallisena. Puuttumalla systemaattisesti pieniin virheisiin, voidaan ennaltaehkäistä suuria virheitä.

Digitalisaation avulla on helppo luoda systemaattista toimintaa tukevia järjestelmiä. Pelkkä virheiden raportointi ei kuitenkaan riitä, vaan virheet on analysoitava ja niiden juurisyyt on selvitettävä.

Tämän jälkeen toimintaa voidaan kehittää tehokkaasti panostamalla merkittävimpiin puutteisiin. Aktiivisella ja avoimella keskustelulla edesautetaan virheistä oppimista, innovoimista ja tehdään edelleen parempaa laatua.

Monilla rakennusliikkeillä on käytössä omia virhepankkeja. FISEn rakennusvirhepankki on luotu koko alan yhteiseksi verkkopalveluksi. Se toimii yhteisöllisesti vastavuoroisuusperiaatteella. Kun havaitut virheet ilmoitetaan palveluun, ne ovat kaikkien hyödynnettävissä. Samalla viestimme alan ulkopuolelle, että välitämme ja kehitämme rakennusalaa koko ajan vastuullisesti.

Teksti Maritta Mäkinen, kuva Jari Kostiainen